下の問診票（PDF）をダウンロード後、印刷してご記入ください。

問診票は、クーポンを兼ねています。
初診時に受付に提出して下さった方には、初診料より500円割引いたします。

• 問診票 [PDF・233KB]

プリンターのない方は、下の質問に対するお答えをお手元の紙に記入してご持参ください。

1. お名前（フリガナ）
2. 郵便番号・ご住所
3. 生年月日（年齢）
4. 電話番号
5. 当院は何でお知りになりましたか？
6. 主訴（一番つらい症状について、いつから始まりどのような経過であるかお書きください）
7. 医師の診断や検査を受けられましたか？　それはいつ頃で、どんな結果で、診断名でしたか？
8. その他の症状（気になることを何でも書いてください）
9. 既往歴（今までにかかった病気や大きなケガ）
10. 服用中の薬（わかれば薬の名前も書いてください）
11. アレルギーの有無（鼻炎、アトピー、金属など）